ILUSTRÍSSIMO SR. PRESIDENTE DA CAMAF – CÂMARA DE MEDIAÇÃO E ARBITRAGEM DE FLORIANÓPOLIS
                        EMPRESA XXX LTDA pessoa jurídica de Direito Privado com Inscrição Estadual sob n º XXXXX, com sede na Rodovia SC 401, n XXXX – no Bairro XXXX – cidade de FLORIANOPOLIS, SC – CEP 88000-000 com CNPJ sob nº XX.XXX.XXX/0001-XX, representada neste ato por seu administrador Sr. Fulano de Tal, brasileiro, solteiro, residente e domiciliado à Rua XXX nº xxx, Bairro XXX em Florianópolis/SC, vem à presença de Vossa Senhoria, na forma da Lei Federal nº 9307/96, propor  PEDIDO DE JULGAMENTO ARBITRAL (COBRANÇA DE DÍVIDA) em desfavor de SICRANO DE TAL, brasileiro, casado, portador CPF. XX.XXX.XXX-XX e RG XXX.XXX da  SSP/SC  domiciliado e residente na Rua Tal nº XXX, CEP xxx, Bairro XXX XXX –  Florianópolis/SC, expondo e requerendo o que segue:
OBJETO DO CONFLITO:
                        O Requerido, em 15/12/2011, efetuou a compra de mercadorias no estabelecimento da Requerente, quando assinou o contrato de compra e venda, prometendo pagar tal compra em 3 vezes de R$ 500,00 cada parcela com vencimento em 31/01/2012, 28/02/2012 e 31/03/2012, perfazendo um total de R$ 1.500,00.
                        Ocorre que efetivamente só pagou a primeira parcela e deixou em aberto as demais, até a presente data.
Pelo exposto acima requer:
                        A NOTIFICAÇÂO do Requerido para que compareça na sede desta Entidade Especializada, em oportunidade designada por essa para Sessão CONCILIATÓRIA E DE COBRANÇA, com o fito de expor seu motivos e ou defesa, nos termos da Lei 9307/96 e do Regimento Interno dessa Entidade.
                        A condenação do Requerido nos pagamentos das parcelas faltantes, que, devidamente corrigidas até a presente data monta o valor de R$ 1.350,00, mais as despesas previstas e cabíveis e seja responsável pelo pagamento das despesas da Taxa de Administração e mais os Honorários Arbitrais conforme Tabela de Valores dessa entidade.
                        Desde já, conforme designado pelo Regulamento Para Arbitragem dessa Entidade, outorgo poderes para indicar os árbitros e seus substitutos, sujeitando-me aos seus regulamentos.
Termos em que
Espera deferimento
Florianópolis, XX de xxxxxx de XXXX.
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                                    EMPRESA XXX LTDA.
                                    Fulano de Tal – sócio